臂叢神經損傷

臂從損傷的認識最早是1768年Smeillie首次描述的1例臂叢產癱麻痹。隨著臂叢顯微外科修復技術尤其是神經移位術的開展，臂叢損傷的療效逐步提高，過去被外科醫生視為畏途、禁區的臂叢根性撕脫傷也恢復瞭一定功能。那麼為什麼有臂叢神經損傷呢?下面就告訴大傢吧。

為什麼有臂叢神經損傷

1、外傷:在臂叢損害的病因中,外傷最常見,分為閉合性和開放性損害。閉合性損傷見於車禍、運動傷(如滑雪)、產傷、頸部的牽拉、麻醉過程中長時間將肢體固定在某一位置時,開放性損傷主要見於槍彈傷、器械傷、腋動脈造影、肱動脈手術、內側胸骨切開術、頸動脈搭橋術,頸靜脈血透治療過程中造成的損害亦有報道。

2、特發性臂叢神經病:又稱神經痛性肌萎縮或痛性臂叢神經炎,也叫Parsonage - Turner 綜合征。這種病人常有病毒感染、註射、外傷或手術的病史。此外、偶爾也可發生Lyme 病或立克次體感染。最近有人報道,由Ebrlicbia 細菌引起的一種蜱傳播疾病也可發生臂叢損害。

3、胸廓出口綜合征(TOS) :各種不同的頸椎畸形可以損及臂叢神經根、叢及血管。可以單側的,也可是雙側的。由於緊拉的頸椎纖維環從第一肋延伸至殘遺的頸肋或變長的第七頸椎橫突,從而導致C8 和T1 前支或臂叢下幹中神經纖維受到損害。

4、傢族性臂叢神經病:本病在急性期與痛性臂叢神經炎很難鑒別。有傢族史,其遺傳特點是單基因常染色體顯性遺傳,發病年齡較早。有時可並發顱神經受損(如失音) ,以及腰骶叢神經和植物神經受損。如果有傢族性嵌壓性神經病的表現,則可以通過神經電生理發現多個周圍神經受累。腓腸神經活檢可以發現神經纖維輕度脫失,有奇異的腫脹,髓鞘呈現香腸樣增厚。

5、放射性臂叢損害:在放射性治療後可出現緩慢進展的臂叢神經病,無痛性,常在上臂叢多見。

6、腫瘤:惡性腫瘤的浸潤,常見於肺、胸部的腫瘤,導致進行性加重的臂叢損害,以下臂叢多見,多伴有Horner 綜合征。

7、其他:有報道在白塞病中,由於非外傷性鎖骨下動脈瘤壓迫而引起臂叢神經損害,同時伴有血管缺血的表現。其他腋動脈瘤、鎖骨下靜脈血管瘤也可引起[6 ]該病。

5、放射性臂叢損害:在放射性治療後可出現緩慢進展的臂叢神經病,無痛性,常在上臂叢多見。

6、腫瘤:惡性腫瘤的浸潤,常見於肺、胸部的腫瘤,導致進行性加重的臂叢損害,以下臂叢多見,多伴有Horner 綜合征。

臂叢神經損傷的治療

對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時期一般在3個月左右。在觀察期間應特別註意下列問題的處理：

(1)感覺喪失的保護：對頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、食指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響。頸8胸1根性損傷，雖拇、食指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經支配的皮膚損傷後修復較困難，因此必須保護失神經支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經常塗用油脂性護膚霜。

(2)疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發生嚴重的疼痛，但一旦發生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經中彈後，切斷部分損傷的神經及神經瘤，重接神經是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經封閉、頸交感神經節封閉及手術切除，以及針灸、各類止痛藥物的應用僅短暫緩解疼痛。

(3)腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能後，同時失去對肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處於下垂位和關節極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經常進行肌肉被動活動，及改變關節位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。

(4)信心的樹立：大多數臂叢損傷後，對一個正處於青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的。因此，應該給這類患者以高度的同情心，鼓勵他們戰勝病痛的決心;以高度的責任心在肉體上幫助他們戰勝病痛的信心;以高度的進取心去解決臂叢損傷後手功能恢復的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大傢庭中幸福的成員。

(5)肌肉及關節囊攣縮的防治：神經損傷後肌肉失去神經營養，發生肌肉萎縮，隨著時間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經再生進入終板也無法支配纖維化的肌肉，失去運動功能，故在神經損傷後如何防治肌萎縮治療中的一個重要環節。目前應用被動活動、電刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無法阻止肌萎縮進程。由於動力肌的麻痹相應關節失去平衡，處於非功能位，長期必然發生關節囊攣縮給神經再生後功能恢復造成障礙，為此，應註意肢體關節的功能訓練，在損傷未恢復前關節功能位的維持十分重要。

(6)神經營養藥物應用的長期性：神經損傷後發生一系列的變性及再生過程，其中關鍵的變化是神經元細胞在神經軸突再生過程中合成蛋白、磷脂及能量供應的增加，為此需要供應大量的B族維生素(維生素Bl、B6、B12等)及擴張神經內微血管的藥物(地巴唑)。中藥的活血理氣方劑也有較好的作用。由於神經再生是個緩慢過程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應長期應用。神經生長因子(NGF)類藥物雖在實驗中有一定的促進神經再生作用，但制劑的生物性能的穩定性，應用方法的可靠性及臨床應用的有效性，均有待探討。

臂叢神經損傷的診斷

臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對於須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的癥狀、體征，結合外傷史解剖關系和特殊檢查可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。

1.判斷有無臂叢神經損傷有下列情況出現時應考慮臂叢損傷的存在：

(1)上肢5神經(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2的聯合損傷(非同一平面的切割傷)。

(2)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合並肩關節或肘關節功能障礙(被動活動正常)。

(3)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合並前臂內側皮神經損傷(非切割傷)。

2.確定臂叢損傷部位臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、幹部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下健康搜索的重要根據。

3.定位診斷

(1)臂叢神經根損傷：

①上臂叢(頸5～7)損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經及肩胛背神經麻痹，橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉肘關節不能屈曲腕關節雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋後肌等出現癱瘓或部分癱瘓。

②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經麻痹，臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損，正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩、肘腕關節活動尚好患側常出現Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。

③全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由於斜方肌受副神經支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外，其餘全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限尤以肩關節與指關節嚴重。

(2)臂叢神經幹損傷：

①上幹損傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經根損傷相似。

②中幹損傷：獨立損傷極少見，但可見於健側頸7神經根移位修復術切斷頸7神經根或中幹時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周後逐漸恢復

③下幹損傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經根損傷類同。

(3)臂叢神經束損傷：

①外側束損傷：肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節活動尚屬正常前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節與手部諸關節健康搜索的運動尚屬正常。

②內側束損傷：尺正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸拇指不能掌側外展健康搜索，不能對掌、對指手無功能。上肢內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似，但後者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。

③後束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經麻痹，三角肌、小圓肌伸肌群、背闊肌、肩胛下肌大圓肌癱瘓肩關節不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節不能背伸，掌指關節不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。

臂叢神經損傷的預防

新生兒臂叢神經損傷預防：

1、正確估計胎兒體重：當胎兒頭徑較大時需測肩徑及胸圍，應警惕肩難產發生。孕婦糖尿病、孕婦身材高大、過期產、曾分娩過巨大兒者要警惕。估計非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g，糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應行剖宮產術。因此產前盡可能準確估計胎兒體重，考慮巨大兒時慎重選擇分娩方式。

2、嚴密觀察產程：妊娠期糖尿病胎兒頭小肩寬，易造成肩難產;非巨大兒頭盆不稱、骨盆入口扁平者，第一產程及第二產程延長，特別是第二產程延長或先露部下降受阻時，肩難產發生率增高。對於第二產程延長、先露部下降受阻或緩慢，尤其是產前估計胎兒體重>4000g，應警惕肩難產發生，應放寬剖宮產指征。

3、正確處理肩難產：一旦發生肩難產應立即處理，防止造成新生兒重度窒息及死亡。常規側切，增大胎兒娩出空間。

(1)屈大腿：產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，充分利用後三角;

(2)壓前肩：與恥骨聯合上方向後下加壓，同時助產者牽引胎頭;

(3)旋肩：食、中指伸入陰道緊貼胎兒後肩背部將後肩向側上旋轉，胎頭同方向旋轉，後肩旋至前肩位置時娩出;

(4)牽後臂娩後肩：娩前肩困難時，選擇先娩後肩，效果很好;

(5)掌握臀位助產技巧：胎兒軀幹娩出後，立即協助雙肩內收，雙臂娩出後再牽拉胎頭，用力適度，不能強行牽拉，適當放寬剖宮產指征，提高臀位產新生兒質量。

臂叢神經根的功能特點

⑴ C5根經根:其纖維數為8 738～33 027 根,主要組成腋神經，支配三角肌，主管肩外展;主要組成肩胛上神經, 支配岡上、岡下肌，主管肩上舉;獨立組成肩胛背神經，支配肩胛提肌。

⑵ C6神經根:神經纖維為14 227～39 036 根,主要組成肌皮神經,支配肱二頭肌，主管屈肘。單根C6 神經根損傷,臨床除肱二頭肌肌力減弱外,上肢活動無明顯影響。一旦C5、6同時離斷或上幹損傷,則腋神經與肌皮神經主要機能喪失,臨床表現為三角肌麻痹。肩不能外展;肱二頭肌及肱橈肌麻痹時不能屈肘。

⑶ C7神經根:神經根數為18 095～40 576 根,主要組成橈神經,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配廣泛無獨特性。單純C7 神經根斷裂不出現上肢功能障礙,因橈神經支配肌均可由其他神經根代償。C5、6、7神經根同時斷裂,臨床表現與C5、6聯合損傷基本相似。因C7 可為C8 神經根所代償。反之，當C7、8 T1神經根聯合損傷時，臨床表現與C8 T1損傷基本相似。此時因C7 可為C6 神經根所代償。因此，在臂叢神經損傷病例重一旦出現C7麻痹癥狀，常提示4個神經根以上同時損傷。尺側腕屈肌支由C7 支配。

⑷ C8神經根:C8 神經根纖維數為14 636～41 246 根。主要組成正中神經，支配掌長肌、拇長屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲;獨立組成肩胛下神經，支配肩胛下肌。C8 單獨損傷,臨床指深屈肌活動減弱,其他功能無明顯影響。當C5、6、7、8同時損傷,除上幹損傷(肩不能上舉與外展,肘不能屈曲) 外,出現中幹損傷表現,即腕下垂,伸拇伸指不能。