胃食管反流(GER)是指由於局部或全身原因引起下端食管括約肌(LES)功能不全，胃內容物反流入食管的一種常見臨床表現。GER是極常見的一種疾病。60%病人內鏡檢查食管無陽性發現，稱為非糜爛性反流病(NERD)。那麼胃食管反流的原因有哪些？我們一起來瞭解一下吧。
胃食管反流病早期癥狀
【臨床表現】
燒心和反流是GERD的主要癥狀，這2個癥狀對於GERD有很高的特異性。一般情況下，除非反流的內容物到達口腔，否則反流是難以被註意的。
1.食管癥狀
(1)反流：反流的臨床表現隨年齡而不同。嬰幼兒以嘔吐為主要表現.80%患兒於生後第1周即出現嘔吐，另有10%患兒於生後6周內出現癥狀。嘔吐程度輕重不一，多數發生在進食後，有時在夜間或空腹時，嚴重者呈噴射狀。嘔吐物為胃內容物，有時含少量膽汁。如不治療，60%患兒至6～12個月時癥狀消失，主要是因抗反流機制已臻完善。部分嬰兒還可表現為溢乳、反芻或吐泡沫、拒食，年長兒可表現為胸骨後燒灼痛、腹痛、反酸、噯氣、反胃等。
(2)反流性食管炎：有報道經組織學診斷為食管炎的患兒，其中61%～83%有GER。患兒可有或無癥狀，常見癥狀有：
1)胸骨後燒灼感：位於胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸劑癥狀減輕，見於有表達能力的年長兒。
2)咽下疼痛：嬰幼兒表現為喂食困難、煩躁、拒食，年長兒可有咽下疼痛，如並發食管狹窄則出現嚴重嘔吐和持續性吞咽困難。
3)嘔血和便血：當食管炎癥嚴重，發生糜爛或潰瘍時，可出現嘔血或黑便癥狀。
2.食管外癥狀
(l)生長障礙：是最常見的食管外癥狀，主要表現為體重不增和生長發育遲緩，見於80%左右的患兒。
(2)吸入綜合征：反流物直接或間接引發。癥狀隨年齡而不同，表現為反復的呼吸道感染、嗆咳、聲音嘶啞、屏氣。年長兒可表現為哮喘、耳鼻喉疾病如咽炎或鼻竇炎。新生兒、嬰幼兒中極易引起吸入性肺炎，有時甚至導致吸入性窒息、猝死綜合征等嚴重後果。有人統計30%GER患兒有吸入性肺炎。
(3)精神神經癥狀：部分患兒表現為不安、易激惹、夜驚、嬰兒鬼臉(infantile arching)及神經系統疾病。所謂Sandifer綜合征是指病理性GER患兒表現類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢，同時伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血貌。
3.並發癥
(一)上消化道出血有反流性食管炎者，因食管黏膜炎癥、糜爛及潰瘍所致，可有嘔血和(或)黑糞。
(二)食管狹窄食管炎反復發作使纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄，是嚴重食管炎表現。
(三)Barrett食管在食管黏膜修復過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高30～50倍。
GFRD在老年人常見，甚至比青年人多見。老年人不典型癥狀如腹痛、吞咽困難和肺癥狀發生率高，有報告提出老年人GERD的糜爛性食管炎和Barrett食管炎比年青人多見，且為瞭減輕癥狀需要積極治療，並對老年人GERD應有足夠的重視。
胃食管反流的原因
一、食管抗反流屏障是指在食管和胃連接處一個復雜的解剖區域，包括食管下括約肌(lower emphageal sphincter，LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等，上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態。
(一)LES和LES壓LES是指食管末端約3～4cm長的環形肌束。正常人休息時LES壓為10～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。LES部位的結構受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術後易並發反流性食管炎。一些因素可影響LES壓降低，如某些激素(如膽囊收縮素、胰升糖素、血管活性腸肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、藥物(如鈣通道阻滯劑、地西泮)等。腹內壓增高(如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等)及胃內壓增高(如胃擴張、胃排空延遲等)均可影響L.ES壓相應降低而導致胃食管反流。
(二)一過性LES松弛(transit lower emphageal sphincter relaxation，TLESR) 正常情況下當吞咽時，LES即松弛，食物得以進入胃內。TLESR與吞咽時引起的LES松弛不同，它無先行的吞咽動作和食管蠕動的刺激，松弛時間更長，LES壓的下降速率更快、LES的最低壓力更低。正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管反流病患者TLESR較頻繁。目前認為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。
(三)裂孔疝可加重反流並降低食管對酸的清除，可導致胃食管反流病。
二、食管酸清除正常情況時食管內容物通過重力作用，一部分排入胃內，大部分通過食管體部的自發和繼發性推進蠕動將食管內容物排入胃內，此即容量清除(voklmeclearance)，是食管廓清的主要方式。吞咽動作誘發自發性蠕動，反流物反流入食管引起食管擴張並刺激食管引起繼發性蠕動，容量清除減少瞭食管內酸性物質的容量，剩餘的酸由咽下的唾液中和。
三、食管黏膜防禦在胃食管反流病中，僅有48%～79%的患者發生食管炎癥，另一部分患者雖有反流癥狀，卻沒有明顯的食管黏膜損害，提示食管黏膜對反流物有防禦作用，這種防禦作用稱之為食管黏膜組織抵抗力。包括食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HO3-、復層鱗狀上皮結構和功能上的防禦能力及黏膜血液供應的保護作用等。
四、胃、十二指腸功能失常
①胃排空能力低下，使胃內容物和壓力增加，當胃內雎增高超過LES壓力時可激發LES開放;胃容量增加導致胃擴張，胃酸分泌增加，並使賁門食管段縮短，使其抗反流屏障功能降低。已有報道相當高比例的GER嬰兒有胃排空延遲，從而增加反流發生的頻率和餐後反流的發生。
②十二指腸病變時，幽門括約肌關閉不全導致十二指腸胃反流。
【病理】
在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理組織學改變可有：①復層鱗狀上皮細胞層增生;②乳頭向上皮腔面延長;③固有層內炎性細胞主要是中性粒細胞浸潤;④鱗狀上皮氣球樣變;⑤糜爛及潰瘍。內鏡下不同程度的食管炎則表現為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學表現為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下典型表現為粉紅帶灰白的食管黏膜呈現胃黏膜的橘紅色，分佈可為環形、舌形或島狀。
胃食管反流檢查診斷
診斷第一步必須瞭解病史，若隻有輕度反流癥狀如燒心、泛酸、反食等用促進胃動力藥西沙比利、抑酸劑如HZ受體桔抗劑或抗酸劑試驗治療有效即可做出胃食管反流的診斷，不必版他諸多檢查，以免給患者帶來更多不便。對癥狀重或考慮有並發癥者或癥狀模糊者，或經治療無效者須進一步尋找反流的原因，須做各項有關檢查。
一、病史
胃食管反流的臨床表現可分為四組。
1、胃食管反流癥狀
主要表現泛酸、打嗝、反食輕者反酸苦味的胃液，或彎腰時向上反流，反酸重者可在夜間熟睡時，酸性刺激物噴射性反流至咽喉部引起嗆咳、氣喘或窒息感，還可因食管酸反流反射地引起唾液分泌過多。返食一般見於較重者，所反食物有強烈的酸味。
2、反流物刺激食管引起的癥狀
主要表現燒心、胸痛、吞咽時胸痛。
3、食管以外的刺激癥狀
4、並發癥的癥狀
(1)食管狹窄 長期胃食管反流可引起食管炎，導致纖維化，食管壁的順應性喪失或形成明顯狹窄，常發生在食管的遠端或胃食管交界處。
(2)出血和穿孔 反流性食管炎可引起少量滲血，有的表現便隱血陽性或缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍時可發生較大量出血。
偶爾，嚴重的食管炎或Barretts食管潰瘍、可並發食管穿孔。
(3)Barretts食管 為長期慢性胃食管反流的並發癥，由於長期反流，下段食管的鱗狀上皮可被化生的柱狀上皮所代替，患者常有典型的反流癥狀。其中部分患者可發展為食管癌。
(4)食管外並發癥 以肺的並發癥多見如：支氣管炎、支氣管擴張、吸人性肺炎、肺膿腫等。
二、器械檢查
胃食管反流疾病有許多檢查方法，如鋇餐。內鏡、核素胃食管反流檢查、食管pH監測、食管測壓、酸誘發試驗等，其中以食管pH測是診斷的金指標。
1、鋇餐
頭低位鋇餐檢查可顯示鋇劑胃食管反流; 臥位時吞咽20%硫酸鋇可顯示胃食管反流疾病患者的食管及食管下括約肌排鋇延緩。還可顯示食管某些並發癥的表現，如：下段食管部膜皺囊增粗、不光滑(食管炎)龕影(食管潰瘍)和食管狹窄。可顯示食管裂孔廟的表現。
2、纖維內鏡
是理想的確定食管炎的方法。對食管糜爛、潰瘍或狹窄等可疑病變可通過內鏡刷取或活檢病理，證明病變的良惡性質。還可發現食管裂孔跡。
3、24hpH測定
是確定胃食管反流的較可靠的方法，可以確定生理性胃食管反流和病理性胃食管反流，並有助於闡明胸痛和酸反流的關系。
4、食管核素胃食管反流檢查
是用放射性核素標記液體，顯示在靜息時及腹部加壓時有無過多的胃食管反流。肺內顯示核素增強時，表明有過多的胃食管反流出現肺內吸氣。
5、食管測壓
是探索反流病因的一種方法，最好同時測食管、食管下括約肌及胃內壓。
6、酸灌註實驗
對鑒別心源性或食管源性胸痛有一定價值，並能檢查食管對酸的敏感性和有無食管炎。燒心、泛酸、反食和胸骨後疼痛是胃食管反流疾病的常見癥狀。
胃食管反流治療
一、一般治療
為瞭減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15-20cm，以患者感覺舒適為度，可使用床墊伴侶(mattress genie)來輔助。餐後易致反流，故睡前不宜進食，白天進餐後亦不宜立即臥床。註意減少一般影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊師腰帶等。應避免進食使LES壓降低的食物如較脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應戒煙及禁酒。避免應用降低LES壓壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年含著因LES功能減退易出現胃食管反流，如同時合並有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯劑可加重反流癥狀，應適當避免。一些支氣管哮喘患者如合並胃食管反流可加重或誘發哮喘癥狀，盡量避免應用茶堿及β2受體激動劑，並加用抗反流治療。
二、藥物治療
1、H2受體拮抗劑(H2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能減少24小時胃酸分泌50%-70%，但不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，因此適用於輕、中度癥患者，可按治療消化性潰瘍常規用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，但增加不良反應，療程8-12周。
2、促胃腸動力藥：這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。盡管這類藥物種類很多，但根據大量臨床研究結果，推薦作為本病治療的藥物目前主要是西沙必利。西沙必利的療效與H2RA相仿，同樣適用於輕、中癥狀患者。常用量為每次5-15mg，每天3-4次，療程8-12周。
3、質子泵抑制劑(PPI)：包括奧美拉唑、潘妥拉唑等。這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優於H2RA或西沙必利，特別適用於癥狀重、有嚴重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍的常規用量，療程8-12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。
4、抗酸藥：僅用於癥狀輕、間歇發作的患者作用臨時緩解癥狀用。
胃食管反流病具有慢性復發傾向，據西方國傢報道停藥後半年復發率高達70%-80%.為減少癥狀復發、防止食管炎反復復發引起的並發癥，有必要考慮給予維持治療，停藥後很快復發而證章持續者，往往需要長程維持治療，有食管炎並發癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，肯定需要長程維持治療。H2RA、西沙必利、PPI均可用於維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異，以調整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。
三、抗反流手術治療
抗反流手術是不同術式的胃底折疊術，目的是阻止胃內容物反流入食管。抗反流術指征為：①嚴格內科治療無效;②雖經內科治療有效但患者不能忍受沉淀服藥;③經擴張治療後仍反復發作的食管狹窄，特別是年輕人;④確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病。除第4項為絕對指征外，近年由於PII的使用，其餘均已成為相對指征。
四、並發癥的治療
1、食管狹窄：除極少數嚴重纖維狹窄需行手術切除外，絕大部分狹窄可行內鏡下食管擴張術治療。擴張術後予長程PPI維持治療可防止狹窄復發，對年輕患者亦可考慮反流手術。
2、Barrett食管：Barrett食管常發生在嚴重食管炎基礎深，故積極藥物治療基礎病是預防Barrett食管發生和發展的重要措施，此時必須使用PPI治療及長程維持治療，有指征者以可考慮抗反流手術。Barrett食管發生食管腺癌的危險性大大增高，盡管有各種清除Barrett食管分子的報道，但運未獲肯定，因此加重隨訪是目前預防Barrett食管癌變的惟一方法。重點是早期識別異型增生，發現重度異型增生或早期食管癌及時手術切除。
胃食管反流病生活上要註意哪些方面
1. 飲食方面
有些食物及飲食習慣可以加劇胃食管反流病，因此胃食管反流病患者在飲食上要加以調整，註意以下幾點：
(1)飲食成分：
減少每餐食量和脂肪攝入量，避免進食巧克力、過酸、過甜食物等。這些食物可以降低下食管括約肌靜息壓，並使得胃膨脹，從而增加瞭反流頻率。飲食應該以高蛋白、高纖維、低脂肪為主，如能做到少量多餐則更好。
(2)飲料：
如咖啡、濃茶、可樂、柑橘類飲料、番茄汁等可以刺激胃酸分泌，或高滲透壓而產生反流癥狀，應該盡量少飲。
(3)睡前勿要進食。
應該避免睡前2-3小時進食，以減少食物對胃酸分泌的刺激，同時也可防止仰臥位時胃內容物的反流。
(4)控制體重。
超重者應該減輕體重，肥胖者易發生胃食管反流，實踐證明體重下降4.5~7kg，可以明顯減輕癥狀。控制體重，除瞭堅持體力活動外，是控制飲食的量。
2. 體位及衣著要求
胃食管反流病患者餐後保持直立為，睡覺時抬高床頭，或者墊高上半身，把頭側床腳抬高15~20cm，因為重力作用可以使得食管對酸的清除加快，減少食管粘膜暴露在酸環境中的時間。
胃食管反流病患者勿要穿緊身衣服，褲袋不要太緊，避免用力提起重物，特別是餐後不要彎腰，盡量避免腹壓增高。腹壓增高會加重反流。
3. 藥物方面
有些解痙藥如阿托品、654-2、安定，有些降壓藥，如絡活喜、硝苯地平、波依定等可以使食管收縮能力減弱，加重反流癥狀。
4. 戒煙戒酒
吸煙和過量飲酒都能使食管下括約肌壓力降低，減弱食管對酸的清除力，延長食道粘膜暴露於酸性環境的時間，還直接影響上皮細胞功能。吸煙不僅增加胃食管反流，還促使幽門括約肌功能不全和十二指腸胃反流，增加膽汁和溶血卵磷脂的濃度，從而阻礙食管炎的愈合，故胃食管反流病患者不應該吸煙飲酒。