胃食管返流病

胃食管反流是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質的食管反流。它發生的原因可能有四個方面：食管抗反流屏障、食管酸清除不正常、食管黏膜防禦破壞、胃、十二指腸功能失常。一起來瞭解一下

什麼叫胃食管返流病

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床癥狀及(或)食管炎癥的一種疾病，反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指腸液，膽酸、胰液等，前者臨床上多見，後者主要見於胃大部切除術後、胃腸吻合術後、食管腸吻合術後，GERD患者可僅有臨床癥狀而無食管炎癥表現，有食管炎癥者其臨床癥狀不一定與炎癥程度呈平行關系。有生理性與病理性之分，病理性胃食管反流，輕者引起不適、嘔吐，重者則可致食管炎及肺部吸入綜合征，甚至窒息死亡。

胃食管返流病的臨床表現

1.胃灼熱和反酸

胃灼熱是指胸骨後和劍突下燒灼感，多在餐後一小時出現，平臥、彎腰或腹壓增高時易發生，反流入口腔的胃內容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見的癥狀。

2.吞咽疼痛和吞咽困難

有嚴重食管炎或食管潰瘍時可出現吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經末梢所引起。反流物也可刺激機械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由於食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發生食管狹窄時，吞咽困難持續加重。

3.其他

反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發生咳嗽、哮喘、這種哮喘無季節性，常在夜間發生陣發性咳嗽和氣喘。個別患者反復發生吸入性肺炎，甚至出現肺間質纖維化。

胃食管返流病的診斷檢查

GER臨床表現復雜且缺乏特異性，僅憑臨床癥狀有時難以與其他引起嘔吐的疾病相鑒別，即使足GER也難以區分是生理性或病理性。凡臨床發現不明原因反復嘔吐、咽下困難、反復發作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發育遲緩、營養不良、貧血、反復出現窒息、呼吸暫停等癥狀時都應考慮到GER的可能，針對不同情況，選擇必要的輔助檢查以明確診斷。

診斷試驗

(一)內鏡

疑有GERD病人一般進行內鏡評價，主要有四個理由：①病人癥狀不明朗或有預警癥狀如出血、體重下降、吞咽困難征象，為瞭排除其他疾病或並發病;②有長期癥狀的病人為瞭Barrett食管的篩選;③為瞭食管炎的診斷和其嚴重度的評估;④企圖直接內鏡治療和預防慢性化。如果發現糜爛性食管炎或Barrett食管，大部分GERD可通過內鏡得到診斷，雖然糜爛性食管炎也可由感染或藥物引起損傷所致。對GERD診斷內鏡缺乏可靠的敏感性，燒心病人內鏡檢查時僅30%~40%病人證實有黏膜破壞，提出嚴重食管炎的存在可指導治療且有助於預報對治療的反應、復發率和慢性化。研究證實，有嚴重食管炎病人用質子泵抑制劑治療可預防黏膜並發癥，尤其是狹窄的發生。Savary millele GERD內鏡分級如下：

0級：為正常食管，無反流所致損害，齒狀線輪廓清楚，無脆性增加證據。

Ⅰ級：食管下端有小的縱形淺表糜爛或潰瘍。

Ⅱ級：食管炎顯示有早期融合，但未覆蓋整個環狀面。

Ⅲ級：整個環狀面呈糜爛及潰瘍，未見狹窄。

Ⅳ級：廣泛黏膜壞死及潰瘍，食管纖維化狹窄，疑食管或柱狀上皮化生。另外對內鏡陰性病人食管黏膜活檢病理改變有助於CERD的診斷。由於正常食管末端 2.5cm范圍黏膜的組織學多有輕度炎癥，所以活檢樣本應在胃食管交界上方5~10cm處采取。反流癥狀持續5年或更久的病人將考慮通過內鏡篩選 Barrett食管，如果看小到Barrett食管化生，病人不需要再用內鏡篩選，當篩選發現有Barrett食管，建議病人首選質子泵抑制劑治療，直至癥狀消失、食管糜爛或潰瘍改變輕微。

非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)一般是指由食管酸反流引起GERD典型癥狀>3個月，燒心癥狀由生理性酸反流所致，而內鏡檢查陰性的GFRD病人。 NERD病例有不斷增加趨勢。80年代報告NERD為32%~50%，歐洲多個國傢52個研究單位聯合報告NERD流行率為54.5%，且發現愛爾蘭和英國流行率高，分別為84%和63.4%。國內報告流行率為73.9%。French報告771例GERD，NERD占81%，有典型GERD癥狀者 74.4%，食管外癥狀呼吸道I4%.耳、鼻、喉6.9%，非心原性胸痛4.7%。鑒於GERD時NERD病例數增加，因此內鏡診斷價值在逐漸減小。

(二)pH值監測

食管pH值監測的開展且對食管暴露酸量的判定使對GFRD的認識有很大提高。食管pH值監測是當前一個廣為應用的工具且常用於研究和臨床。pH值監測瞭解反流的病因和異常程度有助於肯定CERD診斷。24hpH值監測能很好的區別正常對照組和食管炎病人，pH值監測也用於提高GERD病人有食管外表現存在的可能性。但是pH值監測受到各種限制，所有證實食管炎病人，25%病人24hpH值監測在正常范圍內，正常對照組與有反流癥狀病人比較也有很大的重疊。一般以pH值<4(正常食管pH為5.0~7.0)至少持續5~10s作為胃食管反流發生指標，現在國內多采用便攜式食管24h連續pH值監測。監測期間一般規定pH值<4持續5s或10s以上判定為有胃食管反流，一般采用6個參數，即：①總pH<4的時間百分率(%)(正常人為 1.2%~5%);②直立位pH<4的時間百分率(%);③臥位pH<4的時間百分率(%);④反流次數;⑤pH<4長於5 rrun的次數;⑥最長反流持續時間。有人認為正常人pH<4長於5min的次數大於3次，而反流發作最長時間大於9min即為病理性反流。 24hpH值監測表明，每天站立位有反流者食管炎較輕，夜間臥位有反流者食管炎較重，而白天、夜間均有反流者食管炎最重。

反流插入和癥狀之間的相互關系對於決定癥狀由反流引起是有幫助的。相互關系是通過統計學處理得出的。此相互關系可能決定於總酸暴露時間，嚴格的反流和癥狀間隔時間尚不明瞭，多數作者認為出現間隔時間為2~5min。

反流和癥狀之間相互關系是特別用於評價病人有不能解釋的胸痛。Hewson等指出60%不能解釋胸痛病人癥狀指數陽性，幾乎半數癥狀指數陽性病人 24hpH值參數正常。Singh等報告34例冠心病病人20例pH值監測癥狀指數陽性，其中11例24hpH值監測參數正常，20例中15例用酸抑制劑治療胸痛消失或顯著改善。癥狀和反流插入之間的相互關系在食管敏感相關的病人(即病人有反流癥狀和正常內鏡而24h pH值監測上.也正常酸暴露)也有幫助。Shi等收集771例病人pH值監測結果，96例(12.5%)為正常食管酸暴露。

雙探針pH 監測是用一個探針(probe)置於食管下端括約肌上5cm，第2個探針置於近端食管或咽下部，這個途徑有助於評價GFRD病人的食管外表現。有各種各樣耳鼻喉癥狀的病人食管近端pH監測常有異常，如喉痛、聲嘶表現反流性喉炎或酸後喉炎病人，雙探針pH監測也用於檢查大多數有發作性喉痙攣的反流異常者，因有些病人有反流性咽炎而遠端食管總酸暴露時間正常，在評價哮喘或慢性咳嗽病人近端食管pH監測方面的重要性研究不多，無論如何pH監測在估計反流的食管外表現病人是有用的。

(三)放射線檢查

上消化道吞鋇檢查可提供食管蠕動情況，並可發現憩室、裂孔疝和腫瘤等病變;氣鋇雙重對比食管炎時可見黏膜粗糙、潰瘍等病變。為瞭評價GERD和它的並發病，用食管鋇造影和同位素檢查，鋇檢查在評價有吞咽困難的GERD和準確地診斷裂孔疝、食管狹窄、食管環是極有價值，放射線檢查證實黏膜呈網狀改變可提出存在Barrett食管。但與pH值監測相比鋇檢查對GERD診斷的敏感性低，居於這個原因鋇檢查評價CERD病人受到有限應用。一個新近的研究發現同位親比24h pH值監測敏感，食管炎病人同位素檢查的敏感性50%，它可檢出胃緩沖成分的反流，如在餐後期，此發現提示同位素在特殊情況下可有助於估計胃的反流內容。

(四)挑撥試驗(Bernstein試驗)

為測定食管對酸敏感性的方法，患者取坐位，插入雙腔胃管至30cm處固定，先以100~120滴/min(6~7.5 ml)速度滴註生理鹽水10~30min作對照，如患者無特殊的不適，則換註0.1mol/L鹽酸10~30 min，如在滴酸過程中患者出現胸骨後疼痛、燒灼感時，則停止滴註，再換滴生理鹽水，癥狀消失，如此可重復多次，如滴酸後不引起癥狀為陰性;滴酸後訴胸骨後燒灼感及疼痛，提示食管炎;如鹽水和鹽酸滴入均陽性，則可能是高度敏感者。本試驗有15%的假陽性和假陰性。挑撥試驗對反流並發癥有高度特異性，但敏感性低，不如pH值監測有價值。

(五)食管測壓

食管測壓限於用在可疑GERD的開始評價，LESP低於6mmHg尤其是接近0mmHg時，易發生反流。此外膈角的作用減弱也易發生反流。反流食管炎往往伴有LRS壓力降低(正常50~65mmHg)，LES松弛時間也較正常明顯延長(正常2~7s)，胃食管屏障壓(正常46~54mmHg)明顯降低，因此LFS低壓可作為GERD嚴重度的指標。近年發現CERD患者的反流易發生於一過性下食管括約肌松弛(TLESR)時。因為發現有些GERD病人LESP並不低。TLESR是指與吞咽無關的一過性LES松弛，其持續時間達 10s以上。雖然TLESR也常發生於健康人，但很少發生反流。現已查明約50%以上NERD患者，其反流原因是頻繁發生的TLESR所致。NO和VIP 是促發TLESR的重要神經遞質，膈腳也參與TLESR的發生。

(六)試驗治療

試驗治療在GERD評價上是有吸引力的。奧美拉唑(Omeprazole)試驗開始用於1992年。1995年Schindlebeck等報告試驗陽性者75%癥狀減輕，其中以奧美拉唑 40mg，一天2次最為敏感(83.3%)，所有治療病人pH監測平均酸度均有降低。Schenk等(1997)報告85例0或l級食管炎病人且與pH值監測結果作比較，用奧美拉唑40mg/d，用2周，結果對奧美拉唑反應敏感性和特異性與pH值監測價值相似。Johnsson等(1998)報告160例病人用奧美拉唑20mg，一天2次，1周，用於GERD診斷，與安慰劑作比較(對照組GERD診斷根據pH監測異常或Ⅱ°~Ⅲ°食管炎)，結果奧美拉唑應用組對CERD診斷有很高的敏感性(75%)和較低的特異性(55%)。Fass等(1998)報告敏感性78%，特異性85.7%，英國胃腸學會資料 (1999)報道，敏感性81%，特異性8S%。尤其是對pH監測(-)或內鏡(-)的病人若用試驗治療癥狀改善時也可考慮GFRD的診斷。應當指出，單純試驗治療也可能造成誤診，如消化性潰瘍、卓-艾綜合征用強酸抑制劑治療癥狀也明顯減輕。目前臨床上普遍認為用質子泵抑制劑(PP1)試驗診斷反流病準確性高，臨床實用。最近美國胃腸學會推薦凡有典型GERD癥狀的病人，在行內鏡檢查之前，應接受PPI治療。另一些專傢推薦在大多數病例中，將PPI試驗放在24 h食管內pH值監測之前進行，或者用其作為替代試驗。

(七)食管鋇餐造影

為最古老無創傷性診斷GER、食管炎的傳統手段。鋇餐可顯示食管炎的征象，如食管壁的潰瘍、狹窄，還能觀察食管的運動狀況、鋇劑的反流和程度。參考Stephen等提出的診斷標準，5分鐘內反流≥3次即為GER.反流程度可以分為：I級：反流至食管下端;Ⅱ級：反流至食管隆突以上，頸部食管以下IⅢ級：反流至頸部食管;Ⅳ級：有完全松弛賁門反流至頸部食管;V級：反流合並吸入氣管或肺。Ⅰ～Ⅲ級為輕度，Ⅳ級以上為重度。對嘔吐和吞咽困難者，可排除GER以外的上消化道病變，如食管狹窄、賁門弛緩癥等;但不能反映輕度食管黏膜的損害，僅適用於重度食管炎的診斷。

胃食管返流病的治療

在本病的防治上，要積極消除引起食管下括約肌削弱的因素，再用藥物控制癥狀，做到“標本兼治”。大部分患者經註意飲食調節、減輕體重、墊高床頭及加用藥物治療，都有良好的效果，在藥物上可按醫囑選用1～2種藥物。

降低腹內壓

據《食管疾病》雜志報道，腹內壓降低70%以上能夠顯著減少腹水患者的胃食管反流。

巴西聖保羅大學醫學院的T.Navarro-Rodriguez博士及其同事研究瞭腹內壓降低對食管下段括約肌壓力(LESP)和24小時pH值監測的影響。結果表明，當腹內壓顯著降低時，LESP不發生顯著變化。腹水患者出現胃食管反流，而腹內壓降低70%以上可使胃食管反流顯著減少。

改變生活習慣

生活習慣的改變對許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些未必能夠控制多數患者的癥狀。研究表明抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐後3小時避免臥床可以減少遠端食管酸暴露。一些食物如巧克力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推測對患者有益。

抑制胃酸

制酸劑和非處方(OTC)的抑酸劑如海藻酸對於燒心和反酸的病人是個體治療的選項，它們對於輕度的GERD是有效的。當癥狀持續，或者當報警癥狀、體征出現時，應該行進一步的檢查和治療。抑酸是GERD治療的主要手段。PPI(奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑)可以使癥狀快速緩解並使食管炎達到最高的愈合率。PPI類藥物在美國已經使用瞭超過10年的時間，在歐洲和澳大利亞的時間更長。另外有些病人可以通過相對較弱的抑酸藥如H2RA得到效果。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應該轉向長期PPI治療。對於Barrett食管患者，通常需要兩倍於常規的劑量，即使患者在低劑量的情況下沒有癥狀。

促進胃動力

促動力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥，但不能作為GERD患者的理想單一用藥。甲氧氯普胺和氨甲酰甲膽堿的常見中樞神經系統副作用在一定程度上限制瞭這些藥物的應用。西沙必利和多潘立酮被證明可以緩解癥狀，但前者可導致致死性心律失常。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，因不容易通過血腦屏障，對中樞神經系統影響很小。另一種藥物巴氯芬據報道可以同時減少酸反流的次數和食管酸暴露的時間百分比，因有很高的副作用發生率，難以作為常規用藥。

維持治療

由於GERD是一種慢性病，許多病人需要長期，甚至終身治療。有效的維持治療可以使患者的癥狀容易控制並且預防並發癥發生。無論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制癥狀的劑量即應該使用的劑量，包括足量甚至加量。

手術治療

對於確診為GERD的患者，可以考慮由經驗豐富的手術醫生進行抗反流手術。研究表明，10年以後92%使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開始行手術治療的病人僅有62%返回到藥物治療中。手術治療在5年後略優於奧美拉唑20mg 每天，而當藥物劑量增大到40～60mg每天時，兩種治療的效果相當。最好的手術預測因子是：年齡小於50歲，可以通過藥物完全緩解的典型反流癥狀，典型的反流癥狀相對於不典型癥狀更容易通過手術得到控制。藥物治療難以控制的病人，特別是有夜間反酸的病人，可以從手術中得益。

內鏡治療

內鏡治療對於確診GERD的部分患者可以控制癥狀。目前有三組內鏡治療方法：在LES區域進行射頻技術，內鏡下縫合技術以減少反流，LES區域註射技術。所有這些技術都表明可以改善癥狀，但對於確診為GERD並對PPI治療有效的患者，目前(21世紀初)不支持應用。

胃食管返流病如何預防

1.過度肥胖者會增大腹壓而促成反流，所以應避免攝入促進反流的高脂肪食物，減輕體重。

2.少吃多餐，睡前4小時內不宜進食，以使夜間胃內容物和胃壓減到最低程度，必要時將床頭抬高10厘米。這對夜間平臥時的反流甚為重要，利用重力來清除食管內的有害物。

3.避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢，包括穿緊身衣及束緊腰帶，有助於防止反流。