子宮內膜間質肉瘤

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是來源於子宮內膜間質細胞的腫瘤，約占子宮肉瘤的30%～40%，根據腫瘤的組織學和臨床特征將其分為2類，即低度惡性子宮內膜間質肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)，前者約占80%，病情發展緩慢，預後較好，而後者惡性程度高，病情發展快，易侵襲和轉移，預後差。兩者的病理特征也不相同。下面就跟隨小編一起來詳細的瞭解下關於子宮內膜間質肉瘤的相關問題吧。

子宮內膜間質肉瘤的癥狀體征

1.癥狀最常見的癥狀是不規則陰道流血、月經增多和陰道排液、貧血，下腹痛等。

2.體征可於宮頸口或陰道內發現軟脆、易出血的息肉樣腫物，如腫物破潰合並感染，可有極臭的陰道分泌物，也常合並貧血，子宮增大，盆腔腫物。

3.盆腔檢查子宮有不同程度增大，早期的盆腔檢查所見與子宮壁間肌瘤相似，當腫瘤發展時，可見宮頸口息肉樣或菜花樣脫出物。

有資料顯示，子宮內膜間質肉瘤常見的癥狀有陰道流血(69.6%)，壓迫癥狀(39.1%)，下腹包塊(30.4%)，陰道排液(17.4%)，下腹脹痛(17.4%)。

4.分期子宮內膜間質肉瘤起源於子宮內膜間質，有學者認為其病情發展變化與子宮內膜癌有許多相同之處，建議其分期采用FIGO分期標準：

(1)臨床分期(FIGO 1971，表1)：國際婦產科聯盟(FIGO)規定，於1989年10月以前對子宮內膜癌按1971年之規定進行臨床分期，對無法手術而行單純放療者，或先放療後手術者仍用1971年臨床分期。

(2)手術病理分期：FIGO於1988年10月推薦使用子宮內膜癌手術-病理分期法(表2)。

有關分期的規定：

①由於子宮內膜癌現已采用手術分期，以前使用的分段診刮來區分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應用。

②少數病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應註明。

③肌層厚度應和癌侵犯的深度一起測量。

組織病理學分級：

G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。

G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。

G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型>50%。

病理分級的註意事項：

A.重視核不典型性，若與結構分級不相符合時，分級上應將G1或G2提高一級。

B.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應首先考慮核的分級。

C.有鱗狀成分的腺癌，應按腺體成分的核分級來定級。

子宮內膜間質肉瘤的檢查

1.鏡檢特點

子宮內膜腺體分散、減少，甚至腺體完全消失。

瘤細胞均勻密集，呈梭形、圓形或多角形，核大，少見瘤巨細胞，核分裂象多，胞漿多少不定，在少見情況下頗似蛻膜樣細胞，可出現腺樣分化。

肉瘤細胞異型性不一：異形性小，瘤細胞浸潤性生長及核分裂象是診斷肉瘤的主要依據。瘤細胞異型性大時，可出現畸形核、巨核及多核，做嗜銀染色時，每個瘤細胞均在嗜銀纖維內。

瘤細胞胞漿像早期增生期子宮內膜間質細胞。

2.術前診刮

對子宮內膜間質肉瘤有一定價值，但其息肉樣病變基底部寬，診刮有一定的局限性。

3.彩色多普勒測定

檢測子宮及腫物的血流信號及血流阻力。低阻血流者，要高度懷疑子宮肉瘤。

4.B超檢查

子宮明顯增大，瘤體邊界不規則，與肌層分界不清，其回聲為均勻的低回聲，或呈網格狀蜂窩樣強弱不均回聲，類似葡萄胎。

子宮內膜間質肉瘤的用藥治療

1.手術治療手術治療是主要治療方法，手術范圍同子宮平滑肌肉瘤。

(1) 低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度雖然較低，但手術范圍仍應行全子宮及雙附件切除術。對年輕患者也不宜保留卵巢。因腫瘤易向宮旁及附件浸潤，宮頸受侵也不少見，復發率也高，且為性激素依賴性腫瘤，如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長。因此，不宜縮小手術范圍。有人認為，對於低度惡性子宮內膜間質肉瘤，即使發生廣泛轉移，仍應將病灶盡可能切凈，肺轉移患者行肺葉切除術，術後行放療和化療，預後良好。

(2)高度惡性子宮內膜間質肉瘤術後易復發，再次手術效果不好，因此，對晚期患者，可做姑息性手術，以緩解癥狀，術後輔助放療和化療。

2. 放療許多作者認為，子宮內膜間質肉瘤對放射線較為敏感，放療對子宮內膜間質肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好。有學者認為手術輔以放療能提高子宮肉瘤的療效，對子宮內膜間質肉瘤尤為明顯，混合性中胚葉肉瘤次之，而對低度惡性的平滑肌肉瘤，放療則無助於改善預後。國外報道，手術加放療和單純手術進行比較，前者能降低子宮內膜間質肉瘤患者盆腔和遠處復發，改善患者的生存情況。

有報道子宮肉瘤治療後隨訪5年者15例，其中存活6例，6例中有4例進行瞭包括放療的綜合治療措施。Koss報道，7例子宮內膜間質肉瘤手術後輔以放療者，其中5例腫瘤消失，1例無瘤存活17年以上。

目前多數學者認為子宮內膜間質肉瘤術後輔助放療的適應證有：Ⅰ期以上患者;術後有殘存病灶者;高度惡性子宮內膜間質肉瘤。

術後體外照射：需根據術後殘瘤及轉移灶的情況制定治療方案，術後體外照射的設野與術後預防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存，全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy，中央擋鉛四野照射仍為15Gy，如盆壁腫塊較大，在完成全盆及四野照射之後可再縮野照射10～15Gy，如證實腹主動脈旁淋巴結陽性可另外設野，照射劑量為45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周內完成。當病變范圍超出盆腔范圍時，可再在上腹部增設一野，照射野面積根據病變范圍劃定，對肝、腎部位需要擋鉛遮蓋。如肺部轉移灶范圍較小時，可以對肺部轉移灶設野行體外照射。

腔內放射：如術前明確診斷為子宮肉瘤，尤其是子宮內膜間質肉瘤時，可術前采用遙控後裝腔內放療，其劑量仍以子宮頸癌腔內放療的參考點(A)點為準，最好能使子宮得到均勻分佈的劑量。A點的劑量以15～20Gy為宜。

術後陰道殘端有肉瘤殘存時，在體外全盆腔照射之後，可與盆腔四野照射同時補充腔內放射，劑量參考點為黏膜下0.3cm，可給予總量24～30Gy，分3～5次完成，間隔為4～7天，對術前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者，仍可利用頸管進行腔內放射。

3. 化療低度惡性子宮內膜間質肉瘤術後或復發後化療，預後良好，化療多用以順鉑(DDP)或異環磷酰胺(IFO 1.5g/m2，1次/d，5天，每3周1次)為主的方案;而高度惡性子宮內膜間質肉瘤化療效果較差，有用IAP方案(異環磷酰胺+ADM+順鉑)治療有效的報道。

IAP方案：異環磷酰胺(IFO) 4g/m2，靜滴(用美司鈉0.8g/m2，0，4，8h 靜註)

ADM 30～40mg/m2，靜滴

或表柔比星(EPI)-ADM 40～60mg/m2，靜滴

順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴/腹腔註射

1天化療，每3周重復1次。

4.孕激素類藥物治療低度惡性內膜間質肉瘤及一部分高度惡性內膜間質肉瘤為性激素依賴性腫瘤。孕激素受體、雌激素受體多陽性，對於受體陽性患者，孕激素類藥物有較好的反應。

Piver 等應用大劑量孕激素治療低度惡性內膜間質肉瘤復發13例，有效率46.0%，病情穩定46.0%，其中持續有效達5年以上者4例，4年以上者3例，僅1例無效。其他學者也有類似報道，多數復發病人經孕激素治療獲無瘤或帶瘤長期生存。但孕激素治療缺乏長期療效，往往於停藥後中瘤又復發，不過經再次用藥仍可有效。因此，應長期應用。

孕激素的常用劑量和用法如下：

(1)甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，長期維持。

(2) 醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，長期維持。

(3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌註，1次/d，1月後改為500mg，每周2次，維持，或改上述口服藥長期維持。

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子宮內膜間質肉瘤的預後

內膜間質肉瘤惡性度相差很大，低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度低，預後較好但復發率高。盡管治療後復發率較高，但是，由於腫瘤分化好，核異型性小，分裂象少，再次手術切除復發灶仍可獲得較好療效，且腫瘤對放射線中度敏感，對孕激素治療及化療均有效，復發患者經綜合治療後仍有可能獲得長期生存。高度惡性內膜間質肉瘤易出血壞死及易復發，預後很差。

影響預後的因素：

1.病變范圍Salazar等分析文獻近900例子宮肉瘤認為Ⅰ期5年生存54%，明顯高於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期的11%。Resnik認為在影響預後因素中最重要的是腫瘤浸潤范圍，最好分為限於子宮和超出子宮2個范圍。中國醫學科學院腫瘤醫院資料分析，病變局限於子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復發率和生存率無差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P<0.01)。中胚葉混合瘤深肌層受復發率100%，而局限於內膜層者無復發。腫瘤浸潤內1/3 肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。

2.病理表現間質肉瘤中低度惡性間質肉瘤核分裂象一般<10個/10HPF，無明顯核異型性，5年生存率為90%以上。即使復發轉移亦有治愈可能。而高度惡性間質肉瘤核分裂象≥10個/10HPF，細胞異型性明顯，5年生存僅25%。

3. 治療方法手術是治療子宮肉瘤最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差。手術後輔助放療可明顯減少盆腔復發率，已得到一致承認，但能否提高5年生存率，不同作者報道不同。Coppleson和Vongtama報道，術後放療較單純手術5年生存率提高10%～20%，但也有作者則認為無明顯提高。手術加化療對預防復發和轉移、提高生存有一定作用。

4.血管淋巴管侵犯 Major報道301例子宮惡性中胚葉混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年無瘤生存36%，而無血管淋巴管受浸的178例3年無瘤生存59%。但低度惡性間質肉瘤應除外，其雖有血管淋巴管內生長，但細胞分化好，異型性小，有絲分裂少，預後好。

5.其他放射治療後發生的子宮肉瘤預後差，絕經前者好於絕經後。腹腔細胞學陽性也是預後差因素之一。

低度子宮內膜間質肉瘤嚴重嗎

子宮內膜間質肉瘤是來源於子宮內膜間質細胞的腫瘤。根據腫瘤的組織學和臨床特征將其分為兩大類，即低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤。高度惡性子宮內膜間質肉瘤惡性程度高，病情發展快，易侵襲和轉移，預後差。兩者的病理特征也不相同。而低度惡性子宮內膜間質肉瘤，以前曾稱淋巴管內間質異位癥、淋巴管內間質肌病等，約占百分之八十，病情發展緩慢，預後較好。

低度惡性子宮內膜間質肉瘤有以下兩種大體形態：

①腫瘤似平滑肌瘤，位於子宮肌層內，常浸潤子宮肌層，呈結節狀或彌漫性生長，與子宮肌層之間界限不清;