腦血管病性癡呆

腦血管性癡呆是指腦血管損害引起癡呆的總稱。而多梗塞性癡呆是腦血管性癡呆的一種特殊表現，多由反復發作的梗塞灶致腦組織累積性損害，個別病例亦可1次發作引起。多梗塞性癡呆多見於老年人，是老年期癡呆的一個常見原因。其發病文獻報道不一。日本報告為60%，國內報道為24.6%～68.6%，說明該病並非罕見。

什麼是腦血管病性癡呆

什麼是腦血管病性癡呆?腦血管病性癡呆是指由於腦血管病損害腦功能而引起的癡呆。是老年癡呆較常見的一種類型。有的報道稱，腦血管病性癡呆可占全部癡呆的8～39%，而在日本常報告腦血管病性癡呆為60%左右，我國也有報告為60%左右的。可見腦血管病引起癡呆還是較多見的。

腦血管病性癡呆主要是由腦動脈硬化、多發性腔隙腦梗塞或單一的大面積腦梗塞所致，而且小的梗塞越多，出現癡呆的機會越大。但一個中等程度以上的腦梗塞或腦出血有時也可引起癡呆，尤其病變發生在與癡呆發生有密切關系的腦部位時，更易發生癡呆。所以腦血管病性癡呆的發生與腦梗塞灶的大小、多少及部位有密切關系。

腦血管病性癡呆的一般癥狀有失眠、夜間調妄、焦慮、抑鬱及情緒改變、強哭或強笑，或伴有幻覺、妄想、行為人格改變、不潔行為、語言不利或失誤以及記憶力障礙、智能低下等。

腦血管病性癡呆常有高血壓、動脈硬化病史，病情呈階梯式進展，即早期呈部分腦功能缺失，而其它腦功能尚存在，如記憶力明顯障礙，但判斷力、理解力尚正常。少數患者起病隱襲，緩慢進展，無反復中風史。

1979年美國精神病協會規定的腦血管病性癡呆診斷標準為：

①癡呆患者在意識清楚下，表現智能低下，記憶力減退，並有下列至少兩項不正常：抽象思維、判斷力、語言、行為和人格改變。

②病程呈階梯式進展，早期呈“斑點狀癡呆”(即部分功能缺失，而其它功能尚存)。

③局灶性神經癥狀體征如單肢無力、病理征陽性、深反射力進或步態異常。

④從病史、體檢或實驗室檢查證明有明顯腦血管病證據，且被認為是本病的病因。

腦血管病性癡呆的疾病分類

因腦血管病引起的智能障礙，叫作腦血管病性癡呆。這些病人不僅有肢體的癱瘓、語言功能障礙，而且有精神方面的異常，治療和護理都比較困難，給傢庭和社會造成沉重的負擔。我國人口正向老齡化發展，隨著年齡的增長，癡呆的病人逐漸增多，據統計，在癡呆的病人中，腦血管病性癡呆占30%，老年性癡呆占30%，混合性癡呆占30%，10%是其它類型癡呆，比如煤氣中毒後癡呆、腦炎後遺癥性癡呆、腦血管病性癡呆發病率很高，這些病人給傢庭、社會帶來很大的問題。

[病因病機]

基本原因是腦動脈硬化。由於腦動脈硬化使腦動脈壁逐漸增厚，管腔變窄，導致腦組織供血不足，引起缺血、缺氧，進一步變性、壞死、點狀出血，最後逐漸形成疤痕和腦組織彌漫性萎縮，從而使腦機能減退而出現精神障礙及神經系統損害體征。但並不是每一個有腦動脈硬化的病人都會出現精神障礙，而且精神障礙出現的早晚及嚴重程度常因人而異。

[疾病分類]

根據病理形態的不同，將腦血管病性癡呆分為三種類型。

第一種是腦彌散性缺血。如由於腦動脈硬化使腦組織長期處於慢性缺血、缺氧狀態，而出現廣泛腦萎縮;分水嶺梗塞，系兩個相鄰動脈交界區腦組織缺血;皮層下動脈硬化性腦病(Binswanger病)，系廣泛皮層下小動脈硬化，引起大腦半球白質脫髓鞘，尤其在腦室旁和顳枕部。

第二種為多發性腦梗塞，是由於多次發生梗塞破壞瞭大量的腦組織。一般認為，梗塞灶的總體積達50立方毫米，就可以導致癡呆。

第三種是某些與智能有關的腦組織發生病變，如海馬、丘腦和額葉。海馬隻是很小的腦組織，但如果出現病變，就可以出現明顯的遺忘，稱為遺忘性中風。丘腦病變時可以出現記憶障礙，話少、講話音調低，對任何事都無興趣，有的病人出現焦慮不安、反反復復做一個動作。額葉在腦組織的最前面，由大腦前動脈供血，當出現病變時，會出現明顯的智能障礙、尿失禁和語言表達困難。

[臨床表現]

1.大多數腦血管病性癡呆的病人都有高血壓病史，或有糖尿病病史，並有多次腦中風史。

2.神經系統癥狀，如頭暈、偏癱、半身麻木、言語不清、動作緩慢、二便失禁、飲水嗆咳等表現。

3.癡呆癥狀。一部分病人呈緩慢起病，早期表現為神經衰弱癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、手足麻木感、易激惹等，逐漸出現進行性智能障礙，尤其是近記憶減退最先出現，伴有理解力障礙，致使其工作能力和生活能力減退，病人容易疲勞、困倦，情感不穩、脆弱，微不足道的小事可引起強烈的情感反應，甚至失聲痛哭或哈哈大笑，有時獨自一人無緣無故地忍不住發笑或掉淚。部分病人可表現為情緒抑鬱、焦慮多疑、恐懼等現象。病人逐漸出現思維遲鈍、言語重復，常糾纏於某些細節而嘮叨不止。出現定向力障礙，表現為對時間、地點、人物的認識不能，如病人雖常看報紙、電視，卻不能回答今天是幾月幾日、不能叫出親人的名字。計算力障礙，開始時表現為計算速度減慢，較簡單的數字加減尚可完成。隨著病情的加重，計算力完全喪失。約半數病人為急性起病，精神癥狀在一次或數次腦血管病後急劇出現，病人突然變得糊塗不認人。疾病晚期呈現嚴重癡呆狀態，病人生活不能自理，精神活動全面衰退，情感淡漠，萬事皆無動於衷。

4.病情常有波動，常出現明顯緩解與突然加重相交替的現象，這與腦血流量的改變有關。總的趨勢為一次比一次加重，呈階梯樣發展。

[輔助檢查]

神經影象學檢查對腦血管病性癡呆的診斷有很大幫助。目前最常用最有診斷價值的方法是腦CT和腦MRI檢查。

(一)CT腦掃描顯示：①為多腔隙性腦梗塞，病灶主要分佈在雙側基底節區、側腦室旁。②特定部位的梗塞，如丘腦、海馬、額葉、顳頂交界處。③皮層下動脈硬化性腦病，即Bingswanger病。④不同程度的腦萎縮，腦室擴大。

(二)腦MRI，即腦磁共振，與頭顱CT相比，腦MRI能更早地發現病灶，更清晰地顯示病灶，並能發現特殊部位如海馬、額葉、基底節區的較小病灶。

(三)腦PET及SPECT：PET又稱正電子發射斷層掃描，SPECT又稱單光子發射計算機斷層掃描，目前認為它們是癡呆診斷最敏感的方法。它們能間接地提供腦的形態與功能關系的證據。

(四)智商和記憶力測定：此項檢查，這樣可以瞭解病人癡呆的程度，並且通過動態觀察，瞭解病人的轉歸情況。

(五)必要的生化檢查：如血糖、血脂、肝腎功能等。

[古方療效]采用純中藥治療腦血管性癡呆542例，好轉98.7%。

腦血管病性癡呆的治療

(1)激活腦代謝，間接抑制癡呆的發展。可用腦循環促進劑和腦代謝賦活劑。腦循環促進劑是直接擴張腦血管的藥物，而腦代謝賦活劑指通過促進葡萄糖吸收、代謝等，使腦血管繼發擴張，改善營養代謝的藥物。二者密切相關，相互影響。①腦代謝促進劑有：腦益嗪、氟桂嗪、芐呱酚胺及麥角堿制劑等。禁用單純擴血管藥物，因為隻擴張血管反而會引起血壓下降，使癡呆加重。②腦細胞賦活劑有：腦復新、氯酯醒、海特琴、輔酶Q10?、胞二磷膽堿、腦活素、都可喜、卡蘭片等。

(2)神經傳遞組織障礙的治療①高泛酸鈣　可促進葡萄糖的腦內吸收和代謝，增加腦組織與5-羥色胺濃度和腦血流量，對改善神經癥狀明顯。用量250毫克，每日3次，飯後服。②金剛烷胺　能促進多巴胺釋放，抑制其重攝取。每日100毫克，2周後可使癡呆病人食欲增加，靈活起立，穿衣，步行等，提高情感活動和興趣能力。副作用有頭痛、嗜睡、胃腸代謝紊亂。大劑量可致驚厥。③膽堿能藥物　主要指膽堿脂酶抑制劑(毒扁豆堿、四氫胺基吡啶)和乙酰膽堿前體藥(卵磷脂、氯化膽堿、二甲胺乙醇)，可以增加乙酰膽堿系統的功能，改善臨床癥狀。④神經肽　能改善老年人認識記憶能力，減輕抑鬱情緒和無力。用量：ACTH25μ加5%葡萄糖250～500毫升靜滴，速度要慢，不可久用。

(5)對癥治療　臨床上常應用抗精神病、抗抑鬱、抗焦慮藥物。特別是抗精神病藥可能最有用，能恢復正常睡眠——醒覺周期，控制急躁和過激行為，改善自理能力。

(6)支持療法　對患者除應給予充足的營養和生活照顧外，還應與病人多接觸，多交談，並讓其多看電視和書報雜志，參加一些社會活動和體育鍛煉，避免病人與社會隔離，以減少孤獨。

血管性癡呆的診斷

VD的診斷標準很多，診斷要點為：1.神經心理學檢查證實的認知功能明顯減退，並有顯著的社會功能下降。2.通過病史、臨床表現以及各項輔助檢查，證實有與癡呆發病有關的腦血管病依據。3.癡呆發生在腦血管病後3～6個月以內，癡呆癥狀可突然發生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣加重。4.除外其他癡呆的病因。

鑒別診斷1.阿爾茨海默病(AD)AD起病隱匿，進展緩慢，記憶等認知功能障礙突出，可有人格改變，神經影像學表現為顯著的腦皮層萎縮，Hachacinski缺血量表≤4分(改良Hachacinski缺血量表≤2分)支持AD診斷。

2.Pick病進行性癡呆，早期即有明顯的人格改變和社會行為障礙、語言功能受損，記憶等認知功能的障礙相對較晚。CT或MRI主要是顯著的額葉和(或)顳葉萎縮。

3.路易體癡呆(DLB)波動性的認知障礙、反復生動的視幻覺、錐體外系癥狀。但影像學上無梗死灶，神經系統檢查無定位體征。

4.帕金森病癡呆帕金森病癡呆早期出現錐體外系受累癥狀如靜止性震顫、肌強直等表現。以註意力、計算力、視空間、記憶力等受損為主。一般無卒中病史。

腦血管病的飲食

1.適當控制飲食的總熱量。腦血管病人一般體型肥胖的較多，再加上加活動量少，因此飲食要有節制，每餐飯菜量不宜吃得過多過飽，以八九成飽為宜，保持熱量攝入平衡。

2.限制脂肪和膽固醇的攝入：腦血管病患者多數血脂偏高，對脂肪的攝入尤其是飽和脂肪的攝入嚴格限制，如肥肉、動物油脂、內臟、奶油黃油以及含膽固醇高的食品不用為好，以免加重病情。在使用植物油時也要註意全日的使用量不宜過多。食物易清淡便於胃腸消化。

3.食物要多樣化：註意葷素搭配、粗細混吃。蛋白質的補充既要不過多吃肉蛋又要註意補充奶類、豆制品類蛋白質，以增強病人抵抗力。

4.少吃甜食控制糖類的攝入：對白糖糕點、巧克力一類糖要適量控制。多吃糖會使糖轉化為脂肪造成肥胖使血脂升高，加重病情。

5.多吃蔬菜水果：蔬菜水果含有豐富的維生素，特別是維生素C、胡蘿卜素和礦物質鈣、磷、鉀、鎂等以較多的膳食纖維，這些都對改善腦血管病起到良好作用。