自從我們介紹瞭生物制劑治療銀屑病的經驗以來，接到瞭很多病友的來電詢問，有希望來打針的，有質疑生物制劑到底有沒有效果的，有問價格能不能降的，面對大傢急切的關註，我在此對主要問題進行瞭匯總，後續進展，特別是病友用藥效果我們將持續跟進。銀屑病是怎麼引起的？生物制劑是否導致銀屑病反彈？一起來看下。
銀屑病是怎麼引起的
感染(25%)：
尤其是細菌感染，可以誘發或加重銀屑病。45%的銀屑病患者中可以找到誘發感染。鏈球菌感染，尤其是咽炎是最常見的誘因。牙周膿腫、肛周蜂窩織炎和膿皰瘡等均可分離到鏈球菌。鏈球菌感染可以引起點滴狀銀屑病發病，特別是在兒童及青少年中。也可引起膿皰型銀屑病或加重斑塊型銀屑病。有時，鼻竇、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統感染也可以引起銀屑病加重。HIV感染也可以加重銀屑病。
內分泌(20%)：
低血鈣是泛發型膿皰型銀屑病的一個誘因。盡管維生素D3衍生物可以改善銀屑病，但維生素D3缺乏並不引起銀屑病。50%的懷孕患者銀屑病會改善。但部分懷孕的患者會發生發疹性膿皰病(有認為這也是一種膿皰型銀屑病)。
神經精神壓力(15%)：
精神壓力和銀屑病的關系已經非常明確，它既可以誘使銀屑病發病，也可以加重已有的銀屑病。加重往往在精神刺激後幾周到幾個月內發生。
藥物(15%)：
鋰制劑、幹擾素、β-受體阻滯劑和抗瘧藥可以使銀屑病加重。激素快速減量可以造成銀屑病泛發或導致膿皰型銀屑病。
飲酒、抽煙和肥胖(10%)：
肥胖、飲酒過度和吸煙均被報道和銀屑病相關。但一些研究顯示肥胖及飲酒過度也可能是銀屑病引起的一個結果。
本病的病因尚不完全明確，近年來大多數學者認為與遺傳，感染，代謝的障礙，免疫功能障礙，內分泌障礙，精神創傷，外傷或手術等有關。還有學者發現受潮也是銀屑病的發病因素之一，而食魚蝦是否是銀屑病的誘發因素還需要進一步研究。
生物制劑是否導致銀屑病反彈
病友問題1：我非常抗拒激素，想問問生物制劑針含激素嗎?關欣大夫：生物制劑，以類克為例是針對“腫瘤壞死因子α”的單克隆抗體蛋白，並非激素，所以不會抑制內源性激素分泌，因此類克針治愈銀屑病後不會出現反彈現象。
TIPS:口服激素治療銀屑病會引起反彈的原理 ：口服激素會抑制人體自身內源性激素的正常分泌，專業術語叫做“抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸”。在停止口服激素後，被抑制的內源性激素不能馬上恢復分泌，導致體內激素水平不足，所以機體炎癥過程失去控制，導致銀屑病反跳加重。
問題2：我要是打生物制劑針後，效果咋樣啊?能維持多久呢?關欣大夫：美國銀屑病治療指南中指出，生物制劑如英夫利西單抗(類克)對於銀屑病皮損清除率最高，起效最快，好於其他生物制劑。根據國內外的文獻研究和我們臨床使用經驗來看，患者打完第二針後效果就可顯現，部分在註射一針後就已經好轉。一般在第10周就可以達到最好的清楚療效。經過一個療程(6次)的治療期中可維持9.5個月。在一個療程結束後，根據患者的皮損情況而決定後續治療。目前臨床上觀察停止使用類克後，臨床治愈的皮損狀態基本能穩定在1年左右，有三分之一患者能夠維持在2,3年不復發。部分患者復發後的皮損面積與嚴重程度也相對較輕，繼續使用系統治療效果也很好。問題3：生物制劑針有什麼副作用嗎?關欣大夫：副作用主要有病毒感染、原有結核加重，頭痛，輸液反應等。所以在使用類克之前都會進行詳細的篩查，並且定期進行復查。在打針過程中都會有護士陪同，對於易過敏人群，我們會預防性給藥，從而將輸液反應發生率降到最低。如果治療前的篩查存在問題，我們會建議您不要使用生物制劑，我們同時有其他各種常規療法保駕。
TIPS:有患者朋友在境外診所註射生物制劑，往往缺乏相關的篩查把關，更談不上保障，實際風險非常大。建議大傢在國內大型三甲醫院就診就治。
問題4：我是外地的，來北京打生物制劑針要用幾天呢?關欣大夫：外地患者可以和我們先溝通預約，然後在本地醫院進行常規檢測，主要有PPD、胸片、心電圖，肝腎功能等，檢查結果符合要求後就可以來我院進行住院打針，常規隻需要住院1天。
TIPS:北京大學第三醫院皮膚科與中國殘疾人福利基金會項目合作，都在皮膚科病房為住院患者和有生物制劑治療意向的銀屑病患者舉行座談交流。同時可以評估病情，為需要住院就治者提供綠色通道和全部便利。
銀屑病類型有哪些
1.關節病型牛皮癬癥狀：關節病型牛皮癬屬於牛皮癬的類型之一，患者經常會出現關節腫大疼痛的癥狀，在晨起時關節會發僵，經常使患者的活動受限，如果發展嚴重還會導致關節變形或積液，久治不愈時還會發生關節強直，經過化驗，患者的類風濕因子會呈現陰性。
2.局限性膿皰牛皮癬癥狀：局限性膿皰牛皮癬又被稱為掌蹠膿皰病，經常會在患者的足蹠部或大小魚際出現大量的膿皰，此類膿皰多呈針頭到粟粒大小，顏色較淡，基底會出現潮紅，經過一到兩周時間，膿皰會逐漸破裂、結痂和脫屑，還會出現癥狀的反復發作。
3.尋常型牛皮癬癥狀：在多種牛皮癬類型中，尋常型牛皮癬也較為常見，紅色丘疹或斑丘疹是此類型牛皮癬的常見癥狀表現，隨著病情的不斷發展，患者的丘疹會不斷擴大或相互融合，形成表面覆蓋有銀白色鱗屑並且邊界清楚的斑片，刮除鱗屑和薄膜後會出現“薄膜現象”和“點狀出血”
得瞭銀屑病怎麼辦
局部治療
鈣調神經磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitors)迄今為止，沒有資料表明單用鈣調神經磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調神經磷酸酶抑制劑還未被批準用於銀屑病的治療，因此隻能作為非處方 (over-the-counter) 用藥。但有研究證實，鈣調神經磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為 1～2 次 /d，以後可根據個體情況調整。他克莫司軟膏用於面部時，開始可用 0.03% 濃度劑型，逐漸增加劑量至 0.1% 濃度，起效時間約為 2 周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯用，患者應註意防曬。
糖皮質激素 局部糖皮質激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯用可提高療效，與其它系統或局部治療藥物聯用也可提高皮損的清除率。最常用的聯合治療是與局部維生素 D3衍生物聯用。誘導治療期內無嚴重藥物不良反應，長期使用特別是敏感區使用應註意局部不良反應的發生，如皮膚萎縮、毛細血管擴張等。糖皮質激素作為系統治療或其它局部治療的聯合治療手段之一，特別推薦用於輕、中度銀屑病。起始劑量為 1 ～ 2 次 /d，起效後可逐漸減量，起效時間為 1 ～ 2 周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
焦油 焦油在臨床多與光療聯合使用。無論作為單一治療還是聯合治療銀屑病的手段，均未證實焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用於銀屑病治療。隻有仔細分析效益 / 風險比值後，可與 UVB 聯合用於一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油軟膏，1 次 /d，使用不超過 4 周。起效時間一般為 4 ～ 8 周，與 UV 聯用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。
蒽林 蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用於輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯合治療部分。治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現，但無系統藥物不良反應。可用 0.5% 蒽林進行長期治療，或用 1% 蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2 次 /d，起效時間為 2 ～ 3 周，4 周內完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑(維生素 D3類似物)聯用以提高療效。不良反應有局部灼熱感和皮膚發紅。
他紮羅汀 他紮羅汀與局部糖皮質激素聯用可獲得更好療效，並可減少皮膚刺激癥狀，無嚴重藥物不良反應，但應避免接觸正常皮膚以防止產生皮膚刺激癥狀。局部他紮羅汀推薦用於輕、中度銀屑病的治療。晚上用他紮羅汀，早上用糖皮質激素的聯合治療可提高療效並減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為 0.05% 他紮羅汀軟膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他紮羅汀軟膏維持 1 ～ 2 周，起效時間為 1 ～ 2 周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應避免同時使用易使皮膚幹燥或產生刺激的藥物。
維生素D3類似物 對鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經過數周維生素 D3類似物的治療，30% ～ 50% 的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段，若能與糖皮質激素聯合使用，則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療，局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環孢素 A 聯合使用可發揮協同作用。局部維生素 D3類似物對醫生和患者都普遍有較好的耐受性和實用性，但發生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會影響其使用。
推薦起始劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，體表受累面積(body surface area，BSA)< 30% ;他卡西醇 ：1 次 /d，BSA < 20% ;骨化三醇 ：2 次 /d，BSA <35%。維持劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，100g/ 周可維持治療 1 年 ;他卡西醇 ：前 8 周 1 次 /d，可維持治療 18 個月，BSA < 15%，< 3.5g/ 天。起效時間約 1 ～ 2 周。鈣代謝異常疾病、嚴重肝、腎疾病患者禁用。不良反應有皮膚刺激癥狀(發紅、瘙癢、灼熱感)。避免同時使用升高血鈣的藥物(如噻嗪類利尿劑);與局部水楊酸制劑同時使用或暴露於 UV射線中均會使維生素 D3類似物失活。
鈣泊三醇推薦用於輕、中度慢性銀屑病的維持治療。他卡西醇皮膚刺激小，因此特別推薦用於敏感部位皮膚(如面部)。
光療
光療是一種安全有效的治療中、重度銀屑病的方法，治療 2 周內可產生臨床效應。過度暴露產生的 UV 紅斑是常見的副作用，重復或長期應用可能導致皮膚過早老化等，而腫瘤發生的風險可能與口服 PUVA 治療或局部 PUVA、UVB 治療相關。治療的實用性受到治療場所、經濟情況、個人因素和醫生及患者時間等方面的限制。
光療推薦用於中、重度銀屑病的誘導治療，特別是皮損廣泛者，但各種射線的副作用必須仔細衡量。PUVA 治療後患皮膚癌的風險大於 UVB。因其實用性低，長期治療累積 UV 劑量增大可產生不良反應，因此光療不適合用於長期治療，但與局部維生素 D3類似物聯用可提高反應率。準分子激光治療僅限於個別皮損的靶治療。
治療前，醫生必須對患者皮膚進行全面的檢查，特別註意有無黑素細胞痣(尤其是發育不良的黑素細胞痣)和皮膚腫瘤。患者必須被告知治療的副作用和潛在的遠期風險—特別是可能增加患皮膚癌的風險。要考慮患者戶外活動會增加額外的 UV 暴露時間。治療時需簽署書面同意書。醫療文書應記錄治療反應、副作用和伴隨治療等。在開始口服 PUVA 治療前需進行眼科檢查。UV 治療的劑量單位為 J/cm2或 mJ/cm2，增加劑量時必須規律監督 UV 紅斑。需用 UV 墨鏡保護眼睛。如長期暴光部位(面部、頸部、背部和手)或生殖器部位無皮損，則應進行保護。治療期間要做好充分的防曬。每一個療程結束後，UV 治療的累積劑量和治療次數應詳細記錄並告知患者。高 UV 累積劑量患者應進行終身定期的皮膚癌相關檢查。
起始劑量 ：UVB 為 最小紅斑量(MED) 的70%，口服 PUVA 為最小光毒量的 75%，洗浴或藥膏PUVA 照射劑量一般為最小光毒量的 20% ～ 30%。可根據 UV 紅斑的程度增加劑量。有光敏性皮膚病、皮膚腫瘤和免疫抑制的患者不能進行光療，妊娠和哺乳期婦女禁用 PUVA。不良反應有紅斑、瘙癢、水皰及惡性腫瘤的發生，PUVA 治療可產生惡心。某些藥物可導致光毒性和光變應性。PUVA 不可與環孢素 A聯用。
傳統系統治療
環孢素 推薦劑量為 2.5 ～ 3mg/kg，最大為 5 mg/kg。誘導治療結束後可進行為期 8 ～ 16 周的維持治療，每14 天減 0.5mg/kg。治療前應明確患者既往有無嚴重感染、惡性腫瘤、腎臟和肝臟疾病等其它疾病，明確是否同時使用其他藥物治療。並進行包括惡性腫瘤的排查、測血壓、註意有無感染跡象的實驗室檢查和體檢。患者需采取避孕措施，但含黃體酮的避孕藥會減小環孢素療效，應避免使用。同時患者需采取防曬措施避免過度日光暴曬。
治療期間需仔細檢查患者的皮膚黏膜情況，如有無體毛增加、牙齦增生等，有無感染跡象及胃腸道、神經癥狀，並對血壓進行監測。反復強調避光和防曬。2.5 ～ 3mg/(kg d)長期治療時，實驗室檢查間隔期可延長至每 2 月一次，若患者具有危險因素，增加劑量可導致藥物的吸收或相互作用的不良反應，因此相應的實驗室檢查間隔時間應縮短。間斷或短期治療的某些患者隻需進行血常規和肌酐的監控。
臨床研究證明環孢素對成人的銀屑病治療相當有效。在治療 12 ～ 16 周後，50% ～ 70% 的患者可達到 PASI 減少> 75%。環孢素主要適用於誘導治療，長期治療則要仔細和個體化衡量其風險/效益比值，不良反應有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發生的風險等。同時需考慮各種藥物反應，環孢素治療或與其他治療聯合使用療效較好，但也可能增加藥物不良反應的風險。
環孢素主要推薦用於中、重度成人銀屑病患者的誘導治療，也可以用於一些患者的長期治療，但最長不超過 2 年，因為會增加毒性和減少療效。與局部藥物聯合治療，特別是與局部維生素 D3類似物或糖皮質激素聯用可減少環孢素用量但不降低療效。
甲氨蝶呤(MTX) 起始劑量為 5 ～ 15mg/w，維持劑量可根據治療效果調整為 5 ～ 22.5mg/w，起效時間為 4 ～ 8 周。妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴重肝病、嚴重感染、免疫缺陷、活動性消化性潰瘍、血液學改變(白細胞減少、血小板減少、貧血)及腎衰竭患者禁用。不良反應有肝纖維化 / 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發、惡心、嘔吐、疲倦、轉氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。
治療前應對檢查患者皮膚有無慢性肝病表現，若患者有肝炎病史或體檢時發現病理性改變，應進行肝臟超聲檢查。實驗室檢查應檢測血清Ⅲ型膠原氨基多肽(P Ⅲ NP)水平。治療期間不論男女患者都應采取避孕措施，定期進行實驗室檢查，當長期治療後累積劑量達 1.5g 以上或懷疑有肝損害時，應請肝病專傢會診，以決定是否需要進行肝臟活檢。當有發熱、咳嗽、呼吸困難和發紺等主訴時應行胸部 X 線檢查，警惕有無 MTX 肺炎的發生。為瞭減小毒性，建議在不服用 MTX 的時候每天服用 5mg 葉酸。治療期間應仔細記錄累積劑量。治療後需避孕 3 個月。
MTX 推薦用於中、重度銀屑病治療，但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進行較多檢查和監測的限制。MTX 起效緩慢，故不推薦用於短期誘導治療，可用於長期治療，且 MTX 是所有系統治療中價格最 便 宜 的 藥 物。16 周 MTX 治 療 後， 約 60% ～ 75%的患者 PASI 評分減少可達 75%。臨床經驗也證明MTX 長期治療其療效繼續增加，因此，MTX 成為長期治療的首選藥物。但臨床應用受到嚴重不良反應的限制，特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見但非常嚴重的特殊反應。
維A 酸類 起始劑量 0.3 ～ 0.5mg/(kg d)，4 周後可改為0.5 ～ 0.8mg/(kg d)，維持劑量因人而異，起效時間一般為 4 ～ 8 周。有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。主要不良反應有維生素 A 過多癥。與苯妥英鈉、四環素類抗生素、甲氨蝶呤不能同時使用。
妊娠和哺乳期婦女治療前，必須告知該治療有胎兒致畸的危險，需長期和有效的避孕並簽署書面告知書。需詢問患者有無骨痛和關節痛並進行必要的實驗室檢查。
長期治療(約 1 ～ 2 年)後應對脊柱和關節進行放射學檢查，排除骨化作用。育齡期婦女在治療結束後 2 年內需避孕及戒酒。中、重度銀屑病單一治療時，劑量較低則療效不令人滿意，大劑量可增加療效，但也相應增加皮膚黏膜藥物不良反應發生幾率。阿維 A與 UV 聯合可產生協同效應，但這種治療的資料較少。
生物制劑治療
依那西普 起始劑量為 25mg，2次/w 或 50mg，2次/w，維持劑量為25mg 2次/w，一般4～8 周，最遲12周後起效。其治療前後和治療期間的一般註意事項與依法利珠一致。經過25mg/次，2次/w 共12周的依那西普治療，35% 的患者可達到75%的PASI減少率;50mg/次，2次/周，50%的患者中可達到75%PASI 減少率。臨床經驗表明長期治療達24周可維持臨床療效。
依那西普推薦用於中、重度銀屑病患者的誘導治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。若同時患有銀屑病和銀屑病性關節炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療。
英夫利昔 推薦劑量分別於第 0、2、6 周註射 5mg/kg，此後每間隔 8 周註射一次 5mg/kg 作為維持治療。治療期間應監督註射過程並觀察 1 ～ 2 小時。生育期婦女避孕應維持到治療後 6 個月。
英夫利昔 是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。研究表明，英夫利昔長期療效較好。但要充分考慮多種安全因素，尤其是輸液反應和嚴重感染的風險，故需要對適應癥進行仔細評估，並對患者進行健康教育和監督。英夫利昔治療 10 周後，88% 的中、重度患者 PASI 可減少 75%。
英夫利昔推薦用於中、重度銀屑病患者的誘導治療，尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。若同時患有銀屑病和銀屑病性關節炎，則特別推薦使用 TNF-α抗體治療。
其他治療
氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個世紀，常和其它治療聯合使用，但不適用於急性期治療或短期治療。
社會心理療法不良反應低是其優點。通過社會心理治療，可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應。
銀屑病病中醫治療方法
1. 中醫偏方：
1)進行期銀屑病：生槐花、白茅根、生地、雞血藤各30克，紫草根、茜草根、丹參各15克，水煎服，每日一劑。
2)穩定期銀屑病：
土茯苓30克，茵陳、雙花、連翹、野菊花、元參各15克，公英、地丁各20克，三棱、莪術、赤芍各10克，水煎服，每日一劑。
3)消退期銀屑病：熟地30克，白芍20克。當歸、首烏、蜂房、天冬、麥冬、白鮮皮各15克。
4)膿皰性銀屑病：金銀花、連翹、生地各30克，公英、地丁、野菊花、黃芩各15克，黃連、黃柏各10克，甘草6克。
5)關節型銀屑病：金銀花、防己、薏苡仁、滑石、靈仙、連翹各15克，蠶砂、赤小豆皮各10克。
銀屑病的飲食
皮癬患者不可有喝酒的。牛皮癬患者飲食需要註意以下幾點：
1、蔬菜類：如生薑、芫荽、大頭菜、香椿、尖椒等，建議多吃其它蔬菜。
2、肉食類：如牛肉、狼肉、驢肉、駱駝肉、羊肉、狗肉、雞鴨肉、鴿子肉、鳥肉及其湯，還有各類海鮮如各種魚類(包括鱉等)、螃蟹、蝦等，建議食用豬瘦肉、雞蛋、牛奶等。註意：不要食用熟制豬蹄及各種熟肉制品。治療期間禽類、鳥類、獸類、或傢畜等不可用，可以食用豬肉。
3、調料類：大料、花椒、胡椒、孜然、茴香、桂皮、芥末、芥末油、辣椒醬、火鍋調料、方便面調料等。
4、各種酒類(包括白酒、啤酒、葡萄酒)。
5、註意不要經常在飯店吃飯(因為調料重)。