妊娠合並急性闌尾炎

娠期間，由於生瞭某種疾病而動開腹手術的情形屢見不鮮，其中最多的就是急性闌尾炎。大部分在妊娠前便有慢性闌尾炎的孕婦，都會由於妊娠的關系由慢性轉化成急性。但是在妊娠以後才罹患闌尾炎的病例卻是少之又少。妊娠合並急性闌尾炎究竟是什麼？妊娠期能做闌尾炎手術嗎？一系列問題出現瞭，那下面就帶準媽媽們來大概瞭解一下。

妊娠合並急性闌尾炎是什麼

妊娠合並急性闌尾炎是一種什麼樣的疾病呢?有什麼樣的癥狀呢?妊娠合並闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發病率國外資料為0.1-2.9%，國內資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內居多。妊娠並不誘發闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發生穿孔及腹膜炎，其發病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期診斷和及時處理對預後有重要影響。又因增大的子宮把大網膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴散、造成廣泛性腹膜炎。當炎癥波及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發生流產或早產，或刺激子宮強直性收縮，致胎兒缺氧而死亡。

1、癥狀

(1)腹痛：大多數妊娠合並急性闌尾炎時轉移性腹痛這一固有的規律不變，腹痛往往先從劍突下開始，延及臍周，數小時或十幾個小時後，轉移至右側下腹部，一部分病人癥狀不典型，妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時相似，妊娠中後期，由於妊娠子宮的增大，闌尾的位置發生改變，孕婦疼痛的部位可達右肋下肝區或右後腰區，疼痛可能較非孕期輕。

(2)其他癥狀：可有惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發熱，全身不適或乏力。

2、體征

妊娠期闌尾炎的壓痛點可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥氏點處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張，如闌尾發生壞疽或穿孔，可形成闌尾周圍膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現相應體征，妊娠中晚期，壓痛點可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯，如伴有闌尾周圍膿腫，可觸及包塊，並伴有壓痛，由於壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協助診斷：

①Bryan試驗：可作為區別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法是囑患者采取右側臥位，妊娠子宮移至右側而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成。

②Aldel試驗：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上，然後囑咐病人左側臥位，子宮倒向左側後，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮，如壓痛較平臥位時更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。

位置的改變

闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向後上、向外移位。在妊娠3個月末闌尾位於髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達膽囊區。產後10-12日回復到非妊娠位置。

特點

妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發展很快，容易發生闌尾壞死，穿孔。由於大網膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發子宮收縮，引起流產，早產或子宮強直性收縮，其毒素可能導致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。

鑒別診斷

1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現典型，診斷常無困難，但需與右側卵巢囊腫蒂扭轉及右側輸卵管妊娠破裂相鑒別。

2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應與右側卵巢腫蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石，急性膽囊炎相鑒別。

3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

4、分娩期，急性闌尾炎應與子宮破裂相鑒別，通過詳細詢問病史、認真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。

5、產褥期，仇性闌尾炎需與產褥感染相鑒別。

此外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。

妊娠合並急性闌尾炎該怎麼辦

闌尾炎在右下腹，但懷孕後，由於子宮增大，會把闌尾往上頂，所以孕期闌尾炎的疼痛位置會發生變化，這也是闌尾炎容易被誤診為胃腸炎的原因。孕期，子宮不斷增大，也會有疼痛感，闌尾炎早期，容易被誤診為正常的子宮痛。

懷孕中出現闌尾炎最好切除，很多孕婦一聽說手術就害怕，其實現在手術都很安全，風險並不大。相反，如果孕期闌尾再次出現炎癥，處理起來會更麻煩。

懷孕後得闌尾炎怎麼辦?孕期闌尾炎原因

孕期闌尾炎的三個特點：一、孕婦容易得闌尾炎;二、孕期闌尾炎癥狀與普通人不同，容易誤診;三、孕期闌尾炎，發展迅速，後果較嚴重。

孕期比非孕期更容易得闌尾的原因有兩個，一是闌尾和子宮是鄰居，懷孕後，隨著子宮的增大，會擠壓闌尾;二是孕期女性免疫力下降，免疫屏障減弱後，也容易出現闌尾炎。

懷孕後得闌尾炎怎麼辦?妊娠早期

懷孕1-12周合並急性闌尾炎，不論其臨床表現輕重，均應手術治療。此時對子宮幹擾不大，不會影響繼續妊娠。若待妊娠中晚期復發時再行手術，既增加手術難度，對母子也有危險。

懷孕後得闌尾炎怎麼辦?妊娠中期

懷孕13-24周合並急性闌尾炎，其臨床表現輕且拒絕手術者，可采用非手術治療，靜脈給予大劑量青黴素或氨芐青黴素。若病情進展不能控制，應手術治療。此時胚胎已固著，手術對子宮幹擾不大，不易流產，可繼續妊娠。一般認為，妊娠4-6個月是手術切除闌尾較佳時機。

懷孕後得闌尾炎怎麼辦?妊娠晚期

懷孕28-36周合並急性闌尾炎，應手術治療，即使因手術刺激引起早產，絕大多數嬰兒能存活。手術對孕婦影響亦不大。

孕婦患上闌尾炎，後果比正常人更嚴重。因為孕期盆腔器官充血，闌尾也會充血，一旦有炎癥，發展速度會很快，更容易出現闌尾壞死、穿孔，治療不及時，甚至會威脅孕婦及胎兒安全。

妊娠期能做闌尾炎手術嗎

妊娠期間，由於生瞭某種疾病而動開腹手術的情形屢見不鮮，其中最多的就是急性闌尾炎。大部分在妊娠前便有慢性闌尾炎的孕婦，都會由於妊娠的關系由慢性轉化成急性。但是在妊娠以後才罹患闌尾炎的病例卻是少之又少。

所謂的闌尾，一般是在腹部的右下方。在妊娠約4～5個月時，子宮會變大，將闌尾慢慢地往右上方推擠，隨著妊娠月數的增加，闌尾便向上或向右升高。到第8～9個月的時候，已升高到相當的程度瞭(大約在子宮的側後方)，一直到分娩後第10～20天左右，才又會回到原來的位置。

如果妊娠中罹患急性闌尾炎的話，怎麼辦呢?首先，腹部會突然感到強烈的陣痛，如果是流產或早產的話，則子宮整個都會疼痛，在這種情形下，闌尾所在的位置 (也就是右下腹部)會痛，隨著妊娠月數的增加，疼痛也會逐漸地往上擴散，若闌尾炎為急性時該部位還會發熱。妊娠中罹患闌尾炎之所以可怕，是由於它穿孔後會轉變成腹膜炎。子宮因繼續妊娠而張大，盲腸受到子宮的壓迫致破裂，流出膿汁時很容易並發成腹膜炎。腹膜炎會發高熱，使子宮收縮，容易造成胎死腹中，也很容易發生流產、早產等現象。在臨盆時，陣痛可能會減弱，使分娩的時間延長。

由此可知，妊娠中若發生腹膜炎的話，就會有生命的危險，所以發生急性闌尾炎時要立即接受手術，把闌尾切除。由於它的惡化比起沒有妊娠的時候還要激烈，所以應盡可能地提早把它切除，當然，要視具體情況而定。

妊娠早期(1～12周)合並急性闌尾炎，不論其臨床表現輕重，均應手術治療。此時對子宮幹擾不大，不會影響繼續妊娠。若待妊娠中晚期復發時再行手術，既增加手術難度，對母子也有危險。

妊娠中期(13～24周)合並急性闌尾炎，其臨床表現輕且拒絕手術者，可采用非手術治療，靜脈給予大劑量青黴素或氨芐青黴素。若病情進展不能控制，應手術治療。此時胚胎已穩定，手術對子宮幹擾不大，不易流產，可繼續妊娠。一般認為，妊娠4～6個月是手術切除闌尾較佳時機。

妊娠晚期(28～36周)合並急性闌尾炎，應手術治療，即使因手術刺激引起早產，絕大多數嬰兒能存活。手術對孕婦影響亦不大。

妊娠合並闌尾炎手術註意事項

　 (1)手術切口：早妊期可采取麥氏切口中孕期及晚期取右腹直肌旁切口為宜，同時將手術床向左傾斜30°使增大的子宮左移，便於暴露闌尾。

(2)手術操作輕柔，用紗佈保護切口，盡量避免刺激子宮。手術中盡量避免缺氧與低血壓以免胎兒受損

(3)如闌尾已穿孔應切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應在腹腔放引流，不要做陰道引流

(4)除非有產科指征，原則上僅處理闌尾炎而不同時做剖宮產。孕末期如已發展成腹膜炎或腹腔膿腫時，可以同時做剖宮產，但這樣可能明顯增加產婦的病死率

(5)術後給大量抗生素。如已近產期可任其自然分娩如離產期尚遠則可給鎮靜藥保胎治療在選用宮縮抑制劑時要慎用β受體興奮劑如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等現已發現妊娠期急性闌尾炎並肺損害與上述藥物有關de veciana等(1994)報道49例妊娠並闌尾炎中9例(18%)有肺損害其中2例成人呼吸窘迫綜合征與7例肺水腫，與輸液過多及用宮縮抑制劑有關。

(6)分娩後子宮縮小，可使原來局限的膿腫擴散到腹腔此時應急診開腹引流

妊娠期用腹腔鏡做闌尾切除術雖有報道，如reedy等(1997)報道妊娠20周以前用腹腔鏡與開腹探查術比較圍生兒預後無差別但因經驗尚少其應用價值尚待評估

妊娠合並急性闌尾炎應該如何治療

1.治療原則一經確診，在給予大劑量廣譜抗生素同時，為防止炎癥擴散應盡快行手術治療。對高度可疑患急性闌尾炎孕婦，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速發晨，一旦並發闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會引起嚴重後果。

2.麻醉多選擇硬膜外連續阻滯麻醉，術中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。

3.手術要點妊娠早期取右下腹斜切口(麥氏切口)。妊娠中期以後應取高於麥氏點的右側腹直肌旁切口(相當於宮體上1/3部位)，手術時孕婦體位稍向左側傾斜，使妊娠子宮向左移，便於尋找闌尾，減少在手術時過多刺激子宮。闌尾切除後最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。

4.若闌尾已穿孔，切除闌尾後盡量吸凈膿液，並放腹腔引流，術後膿汁細菌培養並作藥敏試驗，給予大劑量廣譜抗生素。若妊娠已近預產期，術中暴露闌尾困難，應先行剖宮產術，隨後再切除闌尾。先行腹膜外剖宮產術，隨後再切開腹膜切除闌尾更好。如為闌尾穿孔並發彌漫性腹膜炎、盆腔感染嚴重或子宮、胎盤已有感染征象時，應考慮剖宮產同時行子宮次全切除術，並需放引流。